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【健康科普】阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓

作者：魯燕日期: 2023-09-13

目前中國成人中阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者有1.76億，輕、中、重度OSA患者中高血壓患病率分別達59%、62%和67%。高血壓患者中30%∽50%合并OSA，在難治性高血壓中OSA的患病率高達70%∽85%。阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的發(fā)病率高且危害大，今天讓我們一起了解一下這種疾病。
一、該類疾病的概述。
1.相關定義。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是睡眠過程中上氣道反復完全和/或不完全阻塞引起呼吸暫停和/或低通氣的睡眠呼吸紊亂疾病，主要特征為間歇性夜間低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂。大量研究顯示，OSA可引起和/或加重血壓升高,與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關。
OSA可先于血壓升高，血壓升高也可先于OSA,臨床上并未予以明確區(qū)分，人們將與OSA關聯的高血壓統稱為“OSA相關性高血壓”。
2.臨床特點。OSA相關性高血壓患者其血壓有以下特點：
①血壓晝夜節(jié)律異常。24h動態(tài)血壓可呈型非勺型、反勺型和超勺型。
②血壓變異性增加。
③約30% OSA患者可表現為隱匿性高血壓，可行24h動態(tài)血壓監(jiān)測明確。
④多為難治性高血壓，單純藥物降壓效果差。
3.OSA相關性高血壓高危人群識別。
(1)具有OSA癥狀和體征的高血壓患者，包括：
①癥狀：睡眠時打鼾、呼吸暫停、日間困倦乏力、失眠、認知功能下降或記憶力減退、注意力不集中、焦慮抑郁，甚至性格改變、行為異常。
②體征：肥胖，上氣道解剖異常（如下頜后縮、鼻道畸形、II度以上扁桃體肥大等）。

(2)難治性高血壓或血壓節(jié)律呈非勺型或反為型改變的高血壓患者。
(3)高血壓合并以下臨床情況:夜間反復發(fā)作難以控制的心絞痛；復發(fā)性心房顫動；夜間難以糾正的緩慢性和/或快速性心律失常；頑固性充血性心力衰竭；糖尿病及胰島素抵抗；不明原因的肺動脈高壓；不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病(如夜間驚恐發(fā)作、哮喘)；合并腦卒中；合并焦慮抑郁。
二、阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的治療。
1. 改變生活方式。
①減重：建議超重/肥胖者通過生活方式干預(主要包含營養(yǎng)、運動、認知和行為方式干預等)將體重指數控制在24kg/m²以下,生活方式干預效果不佳時，經評估有明顯胰島素抵抗，或其他相關代謝異常可考慮用藥。
② 戒煙戒酒：吸煙增加罹患睡眠呼吸障礙的風險，且與吸煙量呈正相關。酒精攝入可能加重肥胖OSA患者的病情。
③限制鈉鹽：建議鈉鹽攝入每天≤6g，食用含鉀和蛋白質豐富的食物。
④改善睡眠習慣：給予睡眠衛(wèi)生教育及認知行為治療(如刺激控制療法、睡眠療法及放松療法)。對于體位相關性OSA患者，睡眠體位應限制在側位。合并失眠的患者可輔助失眠認知行為治療。
⑤定期有氧運動：運動可以獨立于減肥改善OSA，定期的有氧運動可將OSA嚴重程度降低24%∽34%。
2.OSA相關治療。
當患者首次尋求OSA評估時，解決OSA癥狀的動機最大。治療包括：
①氣道正壓通氣（PAP），如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自動滴定式氣道正壓通氣(APAP)、雙平氣道正壓通氣( BPAP)；
②口腔矯治器；
③上氣道手術；
④上氣道肌肉力量訓練；
⑤舌下神經刺激等。
其中PAP治療可改善心血管疾病進展及預后和OSA患者的睡眠質量和日間嗜睡癥狀。但PAP治療前給予充分有效的教育和訓練，一般是在醫(yī)院開始，由訓練有素的工作人員進行PAP治療初始訓練、試驗治療和監(jiān)控隨訪，這對患者長期治療依從性至關重要。
3. 降壓藥治療。
目前關于各類抗高血壓藥物對OSA患者降壓療效和有效性的報道比較有限，多來自于小規(guī)模人群研究。
4.其他藥物治療。
目前并無可以有效治療OSA的藥物，但在使用無創(chuàng)通氣治療的同時，聯合改善睡眠的藥物有助于提高應用無創(chuàng)呼吸機的順應性。
5.合并癥及并發(fā)癥治療
①合并甲狀腺功能減退：CPAP治療和甲狀腺素替代治療可改善甲狀腺功能，同時也減輕OSA的臨床癥狀。
②合并焦慮抑郁障礙：首先進行積極的心理疏導，如病情需要，在佩戴CPAP和/或下頜前移矯治器治療的基礎上使用抗焦慮抑郁的藥物，但不推薦苯二氮?類藥物。
③合并原發(fā)性醛固酮過多癥：針對PA的外科手術和藥物治療均可降低血壓水平，也減少的OSA發(fā)生。一些研究也觀察到CPAP治療可降低中重度OSA患者的醛固酮水平和夜間血壓水平。
④合并慢性腎臟病：CPAP治療在一定程度上具有降血壓、改善腎功能、減緩CKD進展的作用。
⑤合并糖尿?。荷罘绞礁深A、減重聯合CPAP治療可改善患者的血壓、血糖及胰島素抵抗。
⑥合并腦卒中：CPAP治療能促進腦卒中康復減少腦卒中復發(fā)，改善認知功能，降低死亡風險。然而CPAP對腦卒中二級預防的益處尚缺乏高水平的證據支持。
⑦合并心力衰竭：卡維地洛和ACEI可以改善心輸出量,改善OSA的癥狀。利尿劑(螺內酯、呋塞米)可有效降低OSA的嚴重程度。CPAP治療有助于改善心力衰竭患者的OSA癥狀及其左室射血分數和生活質量,減少心力衰竭患者的再住院率及死亡率,但使用期間須嚴格調節(jié)CPAP治療壓力。
三、阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓的隨訪。
1.高血壓治療后隨訪。
建議患者監(jiān)測家庭血壓、動態(tài)血壓，根據血壓水平及時調整降壓方案。對于合并心律失常的患者，動態(tài)心電圖與多導聯睡眠監(jiān)測（PSG）聯合監(jiān)測有助于評估呼吸事件與心律失常的關系。
2.OSA治療后的隨訪
①PAP治療隨訪：PAP治療效果良好的表現為—睡眠期間鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，血氧飽和度正常;白天嗜睡改善或消失。OSA患者治療效果與PAP治療依從性關系密切。因此，PAP治療開始后應及時進行隨訪，一般治療第1周、第1月應進行嚴密的隨訪。主要詢問患者癥狀有無改善，治療過程中有無不適，面罩有無漏氣、是否仍存在鼾聲等情況。
對于PAP常見不良反應，如鼻面罩壓迫、漏氣、鼻部癥狀、張口呼吸等應及時處理，必要時給予心理疏導。對于壓力不耐受者，需重新評估患者人機連接界面及工作模式。PAP治療6個月和1年后建議患者復查PSG。
②口腔矯正器的隨訪：有無牙齒移位以及顳頜關節(jié)和咬合功能的改變。
③外科手術的隨訪：治療后定期復查PSG，對于治療效果不佳或遠期復發(fā)的患者，可進行PAP、口腔矯治器等治療。