王女士平時工作繁忙，一次出差在飛機上突然感覺胸悶、氣短、心悸，自認(rèn)為是疲勞所致而未理會，但次日上班路上又感覺胸悶、心悸、氣短、乏力，遂至醫(yī)院就診。醫(yī)生一番檢查后很快明確診斷，她患了一種叫“經(jīng)濟艙綜合征”的病。醫(yī)生解釋由于飛機空間狹小，久坐后下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落后導(dǎo)致肺動脈血栓栓塞。坐飛機也能得病?王女士百思不得其解。
- 什么是深靜脈血栓？
深靜脈血栓形成是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)形成固體質(zhì)塊的過程，血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量，還有一些患者可能會并發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果。
- 深靜脈血栓是如何形成的？
血液中存在著一套相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)，在正常情況下，通過復(fù)雜且精細(xì)的調(diào)節(jié)，維持血液在血管內(nèi)呈液體流動的狀態(tài)當(dāng)各種原因?qū)е卵魉俣葴p慢，或靜脈壁有損傷，或凝血系統(tǒng)的功能強于抗凝血系統(tǒng)的功能，就容易形成血栓。
- 哪些因素易導(dǎo)致深靜脈血栓形成？
超重、肥胖或吸煙 超重、肥胖或吸煙的人易發(fā)生深靜脈血栓形成，應(yīng)考慮減肥或戒煙。
60歲以上人群 隨著年齡的增長，人體深靜脈血栓形成的可能性增加，建議60歲以上人群要注意預(yù)防深靜脈血栓形成。遺傳因素家族中有人曾患過深靜脈血栓、肺栓塞或其他血栓問題，則深靜脈血栓形成的風(fēng)險會增加。
血栓性疾病 一些血栓性疾病會增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險，如血栓形成傾向(易栓癥)、抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥等
其他疾病 還有一些疾病容易導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，如腎病綜合征等。
某些藥物 某些藥物如激素(尤其是雌激素)等易導(dǎo)致血液凝結(jié)。如果女性正懷孕、剛生產(chǎn)、正服用口服避孕藥或接受激素替代療法，雌激素水平會升高，也屬于深靜脈血栓形成的高危人群。
久坐、久站等其他因素 久坐、久站、長期臥床、超過4小時的飛機旅行等也可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。
- 出現(xiàn)什么表現(xiàn)時要警惕深靜脈血栓形成？
靜脈血管負(fù)責(zé)人體全身組織中的血液回流到心臟，而人體的靜脈系統(tǒng)存在著廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)靜脈血管內(nèi)血栓形成時，如果不影響血液回流，一般早期無癥狀，這也是靜脈血栓形成容易漏診的主要原因。當(dāng)血栓形成而導(dǎo)致血液回流障礙時，如下肢深靜脈血栓形成，患者會出現(xiàn)下肢腫脹，嚴(yán)重者脫落的血栓會隨著血流回流到心臟，然后堵塞肺動脈，導(dǎo)致胸痛、咯血、缺氧等肺栓塞癥狀。因此，血栓形成的高危人群一旦出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹甚至疼痛，就要警惕下肢深靜脈血栓形成的可能。
- 下肢深靜脈血栓如何進(jìn)行家庭護理？
確診下肢深靜脈血栓后，為了促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓、減輕疼痛和水腫，患者臥床休息時一般要抬高床頭10~20cm，且患肢宜高于心臟水平20~30cm，這樣在血栓形成1周后發(fā)生肺動脈栓塞的風(fēng)險較低，且要在充分抗凝治療的前提下盡早下床活動。不管是慢性血栓還是新鮮血栓，都不應(yīng)對患肢進(jìn)行按摩、推拿等治療。建議患者穿彈力襪或用彈力繃帶，不但可促進(jìn)靜脈回流，還可防止淺靜脈曲張、下肢淤血性皮炎等發(fā)生。
- 如何預(yù)防深靜脈血栓形成？
深靜脈血栓形成重在預(yù)防，對高危人群的預(yù)防措施包括
①飲食宜低脂、高纖維、清淡。
②多飲水，特別是運動大汗后注意補水，預(yù)防血液黏稠。
③避免久坐、久站。
④戒煙。
⑤避免下肢手術(shù)后在小腿下墊枕，可能會影響小腿的深靜脈回流囑患者經(jīng)常主動活動足和足趾，并多做深呼吸及咳嗽動作;讓患者盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪。
⑥臥床患者應(yīng)在床上主動屈伸下肢，并預(yù)防便秘，如適當(dāng)服用緩瀉藥。
⑦衣著舒適，避免穿緊身衣。
誤區(qū)1:急性下肢深靜脈血栓患者需要絕對臥床？
由于絕大部分肺栓塞源于下肢深靜脈血栓，而早期活動可能會增加血栓脫落及肺栓塞的風(fēng)險，故急性深靜脈血栓患者多被要求嚴(yán)格臥床一段時間。雖然這種理論缺少有力的事實依據(jù)，但卻在過去幾十年里一直是臨床醫(yī)生所遵循的治療方式。近年來，有研究認(rèn)為，下肢近端深靜脈血栓形成和高危肺血栓栓塞癥患者，在充分的抗凝治療后，應(yīng)盡早下床活動;下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成和低危肺血栓栓塞癥患者，應(yīng)盡早下床活動。
誤區(qū)2:阿司匹林可以抗靜脈血栓形成？
深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥患者主要行抗凝治療?？鼓委熛鄬?fù)雜，既要經(jīng)常監(jiān)測用藥情況，又要對飲食進(jìn)行限制，因此有些患者嫌麻煩不用藥或擅自停藥，造成了肺動脈高壓;也有些患者認(rèn)為阿司匹林是抗凝藥且服用簡單，就自行用阿司匹林代替抗靜脈血栓藥，延誤了對靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的治療。事實上，阿司匹林是抗血小板藥而非抗凝藥。
知識拓展——肺血栓栓塞癥
- 什么是肺血栓栓塞癥？
肺血栓栓塞癥是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞了肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。血栓大部分來源于下肢深靜脈，特別是下肢近端深靜脈(占50%~90%)，常見于久坐、長期臥床、外科手術(shù)后、產(chǎn)后、服用避孕藥者。
- 肺血栓栓塞癥有哪些常見癥狀？
肺血栓栓塞癥的癥狀因血栓阻塞肺動脈或其分支的部位、快慢而表現(xiàn)出多樣性和非特異性。常見的癥狀有:心悸、咳嗽、煩躁、咯血、呼吸困難、胸痛、暈厥甚至休克。是患者有時出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。血栓形成高危人群出現(xiàn)上述典型的"三聯(lián)征”，都要高度懷疑肺血栓栓塞癥的可能。
- 如何評估發(fā)生肺血栓栓塞癥的可能性？
肺血栓栓塞癥的診斷較復(fù)雜，臨床上可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行可能性評估。目前已經(jīng)研發(fā)出多種明確的臨床預(yù)測評分量表，最常用的包括簡化Wells評分和修訂版Geneva評分(表1)。
- 發(fā)生肺血栓栓塞癥如何治療？
一般支持治療 對于高度疑診或確診急性肺血栓栓塞癥的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，并予積極的呼吸和循環(huán)支掛;對于有焦慮和驚恐癥狀的患者，應(yīng)予安慰，并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥:對于胸痛者，可予鎮(zhèn)痛藥;對于有發(fā)熱、咳等癥狀的患者，可予對癥治療，以盡量降低耗氧量;對于合并高血壓的患者，應(yīng)盡快控制血壓。另外，應(yīng)注意保持大便通暢，避免用力，以防止血栓脫落。
抗凝治療 抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基礎(chǔ)治療手段，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時促進(jìn)人體自身纖溶機制溶解已形成的血栓?；颊咭坏┐_診急性肺血栓栓塞癥，宜盡早啟動抗凝治療，目前應(yīng)用的抗凝藥物主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物，前者包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班、比伐盧定等，后者包括華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯等。
溶栓治療 如果癥狀發(fā)生在2周內(nèi)，可進(jìn)行溶栓治療，常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活物。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，減少嚴(yán)重靜脈血栓栓塞癥患者的病死率和復(fù)發(fā)率。
急性肺血栓栓塞癥的介入治療 目的是清除阻塞肺動脈的血栓，以利于恢復(fù)右心功能并改善癥狀和生存率。介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，或同時進(jìn)行局部小劑量溶栓。
本文作者：姚陽端 河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 血管外科主任
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